Glosarium Istilah BPJS, INA-CBG, Casemix & Manajemen Rumah Sakit

Glosarium lengkap istilah-istilah penting dalam pengelolaan klaim BPJS, coding INA-CBG, dan manajemen rumah sakit di Indonesia. Referensi praktis untuk tim Casemix, manajemen RS, dan profesional kesehatan.

INA-CBG (Indonesia Case Based Groups)

Sistem pengelompokan diagnosis dan prosedur medis yang digunakan BPJS Kesehatan untuk menentukan tarif klaim rumah sakit. Setiap kelompok kasus memiliki tarif tetap berdasarkan diagnosis utama, prosedur, dan severity level. INA-CBG menggantikan sistem fee-for-service dengan sistem paket.

Casemix

Sistem klasifikasi pasien yang mengelompokkan kasus berdasarkan diagnosis, prosedur, dan karakteristik klinis untuk menentukan tarif layanan. Tim Casemix di rumah sakit bertanggung jawab memastikan coding yang akurat dan klaim yang optimal.

Severity Level

Tingkat keparahan dalam INA-CBG yang terdiri dari 3 level (I, II, III). Semakin tinggi severity level, semakin besar tarif klaim. Severity ditentukan oleh diagnosis sekunder, komplikasi, dan komorbiditas pasien.

DPJP (Dokter Penanggung Jawab Pelayanan)

Dokter yang bertanggung jawab atas seluruh pelayanan medis pasien selama episode perawatan. Identitas DPJP harus konsisten di seluruh dokumen medis untuk menghindari pending klaim.

VClaim

Aplikasi Virtual Claim dari BPJS Kesehatan yang digunakan rumah sakit untuk mengecek eligibilitas peserta, membuat SEP, dan melakukan bridging data klaim. VClaim menyediakan API untuk integrasi dengan SIMRS.

SEP (Surat Eligibilitas Peserta)

Dokumen elektronik yang menyatakan bahwa pasien BPJS memenuhi syarat untuk mendapat pelayanan kesehatan. SEP dibuat melalui VClaim dan menjadi syarat utama pengajuan klaim.

EKlaim

Aplikasi Electronic Claim dari BPJS Kesehatan untuk pengajuan dan verifikasi klaim rumah sakit. EKlaim memproses data diagnosis dan prosedur untuk menghasilkan grouping INA-CBG dan menentukan tarif klaim.

SIMRS (Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit)

Sistem informasi terintegrasi yang mengelola seluruh proses operasional rumah sakit, dari pendaftaran pasien, rekam medis, farmasi, laboratorium, hingga billing dan klaim BPJS.

RME (Rekam Medis Elektronik)

Versi digital dari rekam medis pasien yang mencakup riwayat diagnosis, prosedur, obat, hasil lab, dan catatan medis lainnya. RME yang terintegrasi dengan SIMRS mempercepat proses dokumentasi dan klaim.

SATUSEHAT

Platform integrasi data kesehatan nasional yang dikembangkan Kemenkes RI. Seluruh fasilitas kesehatan wajib terhubung ke SATUSEHAT untuk berbagi data pasien secara interoperabel menggunakan standar HL7 FHIR.

LOS (Length of Stay)

Lama rawat inap pasien dihitung dari tanggal masuk hingga tanggal keluar. LOS yang terlalu panjang dapat mengindikasikan inefisiensi dan berdampak pada rasio biaya terhadap tarif klaim INA-CBG.

AVLOS (Average Length of Stay)

Rata-rata lama rawat inap seluruh pasien dalam periode tertentu. AVLOS digunakan sebagai indikator efisiensi pelayanan rumah sakit.

BOR (Bed Occupancy Rate)

Persentase pemakaian tempat tidur rumah sakit dalam periode tertentu. BOR ideal berkisar 60-85%. BOR terlalu tinggi mengindikasikan overcrowding, terlalu rendah mengindikasikan underutilization.

Grouper INA-CBG

Software yang memproses data diagnosis (ICD-10) dan prosedur (ICD-9-CM) untuk menghasilkan kode grup INA-CBG beserta tarif klaim. Grouper menentukan base rate dan severity level.

ICD-10

International Classification of Diseases revisi ke-10. Sistem kode standar internasional untuk diagnosis penyakit yang digunakan dalam pengelompokan INA-CBG.

ICD-9-CM

International Classification of Diseases, 9th Revision, Clinical Modification. Sistem kode untuk prosedur medis yang digunakan bersama ICD-10 dalam grouping INA-CBG.

Pending Klaim

Status klaim yang tertunda karena ketidaklengkapan atau ketidaksesuaian data. Penyebab umum: mismatch DPJP, SEP tidak valid, diagnosis tidak sesuai prosedur, atau dokumen pendukung tidak lengkap.

Downcoding

Praktik verifikator BPJS menurunkan kode diagnosis atau severity level yang diajukan rumah sakit, mengakibatkan tarif klaim lebih rendah dari yang seharusnya. Downcoding dapat dilawan dengan dokumentasi medis yang kuat.

FKTP (Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama)

Puskesmas, klinik pratama, atau dokter praktik perorangan yang menjadi gatekeeper sistem JKN. Pasien BPJS harus mendapat rujukan dari FKTP sebelum ke rumah sakit (FKRTL).

FKRTL (Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan)

Rumah sakit dan klinik utama yang menerima rujukan dari FKTP. FKRTL memberikan pelayanan spesialistik dan subspesialistik.

JKN (Jaminan Kesehatan Nasional)

Program jaminan kesehatan yang diselenggarakan BPJS Kesehatan untuk seluruh penduduk Indonesia. JKN menggunakan sistem INA-CBG untuk pembayaran klaim rawat inap dan rawat jalan di rumah sakit.

Resume Medis

Ringkasan pelayanan medis pasien selama episode perawatan yang berisi diagnosis masuk, diagnosis akhir, prosedur, obat, dan kondisi pulang. Resume medis adalah dokumen kunci untuk pengajuan klaim BPJS.

Clinical Pathway

Panduan tata laksana klinis terstandar untuk diagnosis tertentu yang mengatur tahapan pelayanan, pemeriksaan, dan tindakan medis. Clinical pathway membantu mengontrol LOS dan biaya perawatan.

SNARS (Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit)

Standar akreditasi rumah sakit Indonesia yang ditetapkan oleh KARS. SNARS mencakup standar pelayanan, keselamatan pasien, dan manajemen rumah sakit.

Butuh solusi digital untuk optimasi klaim BPJS dan manajemen rumah sakit? Hubungi MedMinutes atau kunjungi medminutes.io